1. Identificación del consumidor
Tipo de documento de indentidad
Dni
Pasaporte
Carnet de Extranjería
PTP
Departamento
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Provincia
Distrito
2. Identificación de servicio contratado
Tipo de Operación
Deposito a cuenta
Pago de tarjeta
Tipo de Cambio
Soles a Dólares
Dólares a Soles
Moneda
Soles
Dólares
3. Detalle del reclamo
Tipo
Queja
Reclamo
Sugerencia
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